オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームより保険証や症状がある部位の写真をご提示いただいた後、クリニックより連絡をさせていただき、患者様からいただいた写真をもとに診療を行います。

症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがあることをご了承くださいませ。また基礎疾患が不明な方など１週間しか処方ができないこと、また免疫抑制剤や向精神薬等処方できないものもございますのでご了承ください。

「腫瘍」、「あざ」、「シミ」に関する診療は直接ご来院ください。

このフォームは保険診療のみご予約可能です。

オンライン診療対応時間

詳細な診察時間は当院のホームページをご覧ください。

オンライン診察料金

オンライン初診料もしくは再診料	￥750（再診の場合は￥220）
処方箋料	￥210（再診の場合は￥200）
薬代	処方された薬による
郵送代	￥930（東京都近辺2kg以内の場合）
代引き手数料	￥330（合計料金1万円以下の場合）

お支払い方法： クレジットカード　以下のカードをご利用いただけます。

お問い合わせフォーム

予約完了後患者様へ送信されるメールにビデオ通話のURLが記載されておりますので、
予約時間になりましたらビデオ通話用URLに接続し、「通話開始」ボタンを押してお待ちください。