成増駅前かわい皮膚科 - オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームより保険証や症状がある部位の写真をご提示いただいた後、クリニックより連絡をさせていただき、患者様からいただいた写真をもとに診療を行います。

症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがあることをご了承くださいませ。また基礎疾患が不明な方など１週間しか処方ができないこと、また免疫抑制剤や向精神薬等処方できないものもございますのでご了承ください。

「腫瘍」、「あざ」、「シミ」に関する診療は直接ご来院ください。

このフォームは保険診療のみご予約可能です。

詳細な診察時間は当院のホームページをご覧ください。

お支払い方法：クレジットカード　以下のカードをご利用いただけます。

予約完了後患者様へ送信されるメールにビデオ通話のURLが記載されておりますので、
予約時間になりましたらビデオ通話用URLに接続し、「通話開始」ボタンを押してお待ちください。

クリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料（いずれも保険診療　上記金額と同じ）に加えて郵送書留代等で別途1,100円（税込み）かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
オンライン診療の料金をお支払い後に下記入力を頂いた薬局へ処方箋を送付致します。
ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。